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Probiotika in der Therapie von Mastitis

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Probiotika in der Therapie von Mastitis in Zeiten antibiotikaresistenter Keime

Probiotika wie Lactobacillus fermentum oder Lactobacillus salivarius, die aus der Muttermilch gesunder Frauen isoliert wurden, zeigen die Fähigkeit, das Wachstum pathogener Bakterien durch die Produktion von antibakteriellen Verbindungen zu hemmen. Im Rahmen einer infektiösen Mastitis liegt ein mikrobielles Ungleichgewicht in der Brustdrüse vor. In Zeiten von zunehmenden Antibiotikaresistenzen sind Probiotika eine Therapieoption einer infektiösen Mastitis puerperalis. Diesbezüglich ist die Datenlage jedoch zur Ableitung von allgemeinen Empfehlungen noch unzureichend und bedarf weiterer Studien.

Puerperale Mastitiden zählen zu den häufigsten Problemen der Stillzeit und führen oft zu einer frühzeitigen und ungewünschten Beendigung der Stillbeziehung.[1] Die Inzidenz einer Mastitis liegt zwischen 2% und 50%.[2] Die Mehrzahl der Fälle tritt in den ersten sechs Wochen ein, jedoch kann eine Mastitis während der ganzen Stillzeit auftreten.[3]

Mastitis puerperalis ist eine in der Stillzeit auftretende Entzündung in der Brustdrüse, die durch Behinderung des effektiven Milchflusses verursacht wird oder infektionsbedingt auftritt. [4] Vorwiegend lokale Symptome treten bei rund 10% aller stillenden Frauen auf und werden als subakute Mastitis bezeichnet[5],[6]. Diese Art von Mastitis wird typischerweise durch koagulasenegative Staphylokokken, vor allem Staphylococcus epidermidis und andere bakterielle Erreger wie Streptokokken verursacht. Sie wird oft falsch diagnostiziert als “nicht-infektiöse“ oder „Brust Kandidose“. [7]

Milchstau-Mastitis

Die Symptome sind örtlich begrenzte gerötete, überwärmte und geschwollene Bereiche der Brust, lokale starke Schmerzen in der Brust, systemische Reaktionen wie Unwohlsein und Fieber (> 38,4°C). Die lokalen Symptome sind meist unilateral, in selteneren Fällen bilateral.[8] Anhand der klinischen Symptome sind infektionsbedingte (=bakterielle) und stauungsbedingte Mastitiden nicht voneinander zu unterscheiden.[9] Eine semiquantitative, mikrobiologische Untersuchung der Milch gibt Hinweise zur Unterscheidung zwischen infektionsbedingter und nicht-infektionsbedingter Mastitis. Bis hier in der Regel ein Ergebnis vorliegt dauert dies einige Tage.

  • Leukozyten: > 106 /ml Milch
  • Keimzahl: Keine Infektion: ≤103 CFU/ml; Infektion: > 103 CFU/ml

Bei einem Milchstau kommt es zur unzureichenden Entleerung von Milch aus den Milchgängen. Der resultierende Druckanstieg in dem Milchgang führt zu lokalen Beschwerden in der Brust, ohne dass das Allgemeinbefinden beeinträchtigt ist. Symptome bei einem Milchstau (blocked bucts) sind lokale Schmerzen, lokale Verhärtung („Knoten“), keine oder leichte Überwärmung der betroffenen Stellen, Fieber (<38,4°C), gutes Allgemeinbefinden, unilateral, zum Teil ein kleines weißes Bläschen auf der Mamille (white blister).[10]

Wie sieht nun eine leitlinienkonforme Therapie eines Milchstaus oder einer Mastitis gemäß der 3S AWMF-Leitlinie aus[11]: Im Zuge der Therapie eines Milchstaus oder einer Mastitis sollte unbedingt eine Stillberaterin konsultiert werden, um folgende Ursachen zu evaluieren: Stilltechnik, wunde Brustwarzen, verstärkte initiale Brustdrüsenschwellung, mechanische Blockierung des Milchflusses, verstärkter Milchfluss, traumatische Läsionen, fehlender Milchspendereflex (Stress), psychische Faktoren, mangelnde Hygiene.

  • Basis der Therapie bei Milchstau und jeder Form der Mastitis ist eine regelmäßige und effektive Entleerung der Brust.
  • Gegebenenfalls soll die Brust mechanisch entleert werden.
  • Hilfreich sind zusätzlich physikalische Maßnahmen wie:
    • Wärmeanwendung vor dem Stillen/Entleeren zum Auslösen des Milchspendereflexes
    • Kryotherapie nach dem Stillen/Entleeren was durch Reduktion der Durchblutung zur Linderung der Schmerzen und Schwellung führt.
  • Ein sanftes Massieren im Bereich der gestauten Areale in Richtung Mamille ist möglich. Dabei ist jegliche Anwendung eines für die Mutter unangenehmen Drucks zu vermeiden.
  • Bei der Mastitis sollen NSAR eingesetzt werden. Die Patientinnen haben starke Schmerzen und werden häufig unzureichend therapiert. Eine ausreichende Schmerztherapie fördert zudem via MSR (Milchspendereflex) die effektive Entleerung der Brust. (Ibuprofen alle 6 Stunden 400 mg oder alle 8 Stunden 600 mg per os).
  • Führen die angewendeten Maßnahmen nach 24-48 Stunden nicht zu einer klinischen Besserung oder beim gleichzeitigen Bestehen von Hautläsionen an Mamillen oder Brust, ist von einer bakteriellen Mastitis mit erhöhtem Risiko für eine Abszessbildung auszugehen und eine antibiotische Therapie (Flucloxacillin/Cephalosporine 1. und 2. Generation, bei PNC-Allergie Clindamycin für mindestens 10 Tage) zu beginnen.

Das Mikrobiom der Brust

Beim Auftreten einer Mastitis zeigen sich im Mikrobiom der Muttermilch ein Verlust der bakteriellen Vielfalt und eine hohe Steigerung von potenziellen Krankheitserregern. Das gesunde Mikrobiom enthält die Gattungen Staphylococcus, Streptococcus, Bacteroides, Faecalibacterium, Ruminococcus, Lactobacillus und Propionibacterium. Es wurde eine hohe interindividuelle Variabilität bei gesunden Frauen beobachtet. Im Gegensatz dazu domienierte Staphylococcus aureus das Mikrobiom in Muttermilchproben bei einer akuten bakteriellen Mastitis. Im Falle einer subakuten Mastitis wurde in der Muttermilch ein hoher Anstieg der Staphylococcus epidermidis beobachtet. [12]

Die mikrobielle Besiedelung der Muttermilch ändert sich im Verlauf der Laktation und lässt sich durch mehrere Faktoren wie Geburtsmodus, mütterliches Gewicht, Gewichtszunahme, etc. verändern. Muttermilch von übergewichtigen Müttern hat eine andere und vor allem weniger vielfältige Bakterienzusammensetzung, verglichen mit Muttermilch von normalgewichtigen Müttern. Ebenso unterscheiden sich Milchproben von Müttern die sich einer geplanten Sectio unterzogen haben gegenüber vaginal Gebärenden. Sie unterschieden sich aber nicht von Mütter die eine sekundäre Sectio hatten, was darauf hindeutet, dass nicht die Operation an sich zu dieser Veränderung führt, sondern eher das Fehlen von physiologischem Stress oder die Ausschüttung hormoneller Signale den mikrobiellen Übertragungsprozess beeinflusst.[13] Durch die Verabreichung von Antibiotika verändert sich ebenso das Gleichgewicht. Die Anzahl der Lactobacilli- oder Bifidobakterien-positiven Proben war bei Frauen, die eine Antibiotikatherapie während der Schwangerschaft oder Stillzeit erhalten hatten, deutlich geringer.[14] Auch die Anwendung einer Chemotherapie verursachte eine signifikante Abweichung von einer gesunden mikrobiellen Besiedelung.[15]

MASTITIS puerpeRALIS 

Alternative Behandlungsmethoden mit Probiotika

Die orale Verabreichung von Lactobacillus salivarius und Lactobacillus gasseri war eine effektive Alternative für die Behandlung von Mastitis mit Staphylokokkeninfektion in Fällen, in denen eine vorherige antibiotische Therapie nicht erfolgreich gewesen war. Die zu erfüllenden Einschlußkriterien für die Studie waren: Brust Rötung und Schmerzen, grippeähnliche Symptome (wie Fieber > 38,5 ° C), Anzahl der Staphylokokken größer als 4 log10 CFU/ml und eine Leukozytenzahl in der Milch höher als 6 log 10 CFU/ml. Die meisten hatten Brustwarzen-Fissuren. Alle hatten eine Antibiotikatherapie (Cloxacillin, Clindamycin, Amoxicillin-Clavulansäure und / oder Erythromycin) für 2 bis 4 Wochen eingenommen, aber die jeweiligen Behandlungen (die mindestens 2 Wochen vor der vorliegenden Studie abgeschlossen waren) haben zu keiner deutlichen Verbesserung ihres Zustandes geführt. In dieser Studie wurden 20 Probandinnen mit Mastitis mit Staphylokokkeninfektion zufällig in zwei Gruppen eingeteilt. Diejenigen, die in der probiotischen Gruppe waren nahmen täglich 10 log10 CFU Lactobacillus salivarius und die gleiche Menge an Lactobacillus gasseri für 4 Wochen ein, während die Kontrollgruppe nur einen Hilfsstoff (Methylcellulse) bekam. Am Tag 30 war die mittlere Staphylokokkenzahl in der probiotischen Gruppe (2,96 log 10 CFU/ml) niedriger als in der Kontrollgruppe (4,79 log 10 CFU/ml). Am Tag 14 wurden keine klinischen Anzeichen von Mastitis in der probiotischen Gruppe beobachtet, in der Kontrolldauer blieb die Mastitis während der gesamten Studiendauer sichtbar.[16]

Eine rezent randomisierte Kontrollstudie zeigte Hinweise zur Wirksamkeit einer oralen Gabe von Lactobacillus salivarius und Lactobacillus fermentum zur Behandlung einer infektiösen Mastitis im Vergleich zu einer Antibiotikatherapie. Ziel dieser Studie war es, die Wirksamkeit von oral verabreichten Laktobazillen bei bakteriell bedingter Mastitis im Vergleich zur sonst praxisüblichen Antibiotikatherapie zu untersuchen. In die Studie eingeschlossen wurden 352 stillende Mütter mit bakteriell bedingter Mastitis. Der Nachweis der Bakterien, die für die Entstehung einer Brustentzündung verantwortlich sind und das Vorhandensein von Brustschmerzen waren Einschlusskriterien (Brustentzündung, Schmerzen beim Stillen, Bakterienanzahl in der Muttermilch über 104 CFU/ml und Anzahl der Leukozyten in der Muttermilch über 106CFU/ml). Die Frauen wurden in drei Behandlungsgruppen randomisiert. Gruppe A (124 Frauen) wurde 21 Tage lang mit Lactobacillus fermentum (enthalten in Feminella® Hereditum®), Gruppe B (127 Frauen) wurden 21 Tage mit Lactobacillus salivarius (enthalten in Profutura Mama®) und Gruppe C (101 Frauen) mit verschiedenen vom Hausarzt individuell verordneten Antibiotika behandelt (Amoxicillin/Clavulansäure, Amoxicillin, Cotrimoxazol, Cloxacillin oder Erythromycin). Vor Behandlungsbeginn war die Anzahl der Bakterien in allen drei Gruppen gleich. Laktobazillen konnten nicht identifiziert werden. Die oral verabreichten Probiotika (9 log10 CFU) konnten nach der dreiwöchigen Behandlung in den Muttermilchproben nachgewiesen werden. Die durchschnittliche Schmerzintensität vor Behandlungsbeginn wurde von Frauen auf einer Skala von 0 (= sehr schmerzhaft) bis 10 (= schmerzfrei) mit 2,01 bis 2,35 angegeben. Nach 21 Behandlungstagen war sowohl die Anzahl der Bakterien in der Muttermilch als auch die Schmerzintensität bei den Gruppen A und B signifikant niedriger als bei den Frauen der Gruppe C. Die Rezidivrate der Gruppe A und B war um 66% niedriger im Vergleich zur Gruppe C. Während in den Probiotikagruppen fast alle Mütter vollständig gesund waren (85-88%), waren es in der Antibiotikagruppe nur 8-10% der Mütter. Während die Mütter der Lactobacillus salivarius-Gruppe sonst keine weiteren klinischen Symptome aufwiesen, entwickelte sich bei 8,9% der Mütter der Antibiotikagruppe eine vaginale Kandidose und bei 5,6 % der Mütter der Lactobacillius Fermentum-Gruppe Blähungen. In der Antibiotikagruppe unterbrachen 8,9% der Frauen das Stillen, während dies in der Probiotikagruppe nicht erforderlich war. [17]

Laut den Studienautoren, kann eine mittelgradige Brustentzündung mit Probiotika mindestens ebenso gut wie mit Antibiotika behandelt werden. Die Studie macht leider keine Angaben zur Wirksamkeit nach zum Beispiel 7 Tagen. Aussagen zu kurzfristigeren Effekten (z.B. nach sieben Tagen) sind aber patientenrelevant und sollten in die Therapieentscheidungen mit einfließen. In der Gruppe C gibt es kein einheitliches Vorgehen hinsichtlich der angewendeten Antibiotikatherapie, da diese individuell vom Arzt verschrieben wurde.

Eine randomisierte Dosisfindungsstudie zum Probiotikum Lactobacillus fermentum (enthalten in Feminella® Hereditum®) konnte keinen dosisabhängigen Effekt bei der Einnahme von Probiotika mit Lactobacillus fermentum in der Reduktion der Staphoylokokken-Last in der Muttermilch von Frauen mit mittelgradigen Brustschmerzen (keine akute Mastitis) zeigen. Drei Gruppen erhielten den probiotischen Stamm für 3 Wochen bei einer Dosierung von 3 x 109 CFU/Tag, 6 x 109 CFU/Tag oder 9 x 109 CFU/Tag. Die vierte Gruppe erhielt Maltodextrin als Placebo. Das wichtigste Ergebnis der Studie war die Erhebung der Konzentration der Staphylokkoken in der Muttermilch. Die sekundären Endpunkte waren Konzentrationen von Streptokokken, Lactobacillus, Immunglobulin A, Interleukin-8-Konzentrationen in der Muttermilch und Schmerzen in der Brust. Am Ende der Studie wurde eine signifikante Abnahme der Staphylokokken Belastung in den probiotischen Gruppen im Vergleich zur Kontrollgruppe beobachtet. Ein signifikanter Unterschied in der Schmerzbeurteilung wurde zwischen den Probiotika-Gruppen und der Kontrollgruppe beobachtet. Ein Dosis-Wirkungs-Effekt wurde nicht beobachtet. Die drei getesteten Dosierungen induzierten eine ähnliche Wirkung.[18]

Zusammenfassend ist der Einsatz von Probiotika als alternative Therapieoption bei infektiöser Mastitis derzeit aufgrund der unzureichenden Datenlage noch nicht Teil einer leitlinienkonformen Therapie der infektiösen Mastitis. Die weiterverbreitete Anwendung von Antibiotika führt jedoch zu steigenden Anzahlen von Resistenzen und/oder zu einer Palette von Nebenwirkungen einschließlich Antibiotika-assoziiertern Durchfällen und vaginalen Candidosen.[19] Derzeit sind Probiotika ein weites Feld für wissenschaftliche Untersuchungen und zukünftig bei ausreichender Datenlage ein attraktiver Ansatz in der Therapie der bakteriellen Mastitis.

Quelle:

MASTITIS puerpeRALIS

[1] Contreras GA, Rodríguez JM. Mastitis: Comparative etiology and epidemiology. J Mammary Gland Biol Neoplasia 2011;16:339–356.

[2] World Health Organization. Mastitis: Causes and Management. World Health Organization, Geneva, 2000.

[3] Amir L., The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee: ABM Clinical Protocol #4: Mastitis, Revised March 2014; Breastfeeding Medicine; Volume 9: 239-243.

[4] Amir L., The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee: ABM Clinical Protocol #4: Mastitis, Revised March 2014; Breastfeeding Medicine; Volume 9: 239-243.

[5] A Jacobs, M Abou-Dakn, K Becker, et al. S3-Guidelines for the treatment of inflammatory breast disease during the lactation period. AWMF Guidelines, Registry No. 015/071 (short version) AWMF Leitlinien-Register Nr. 015/071 (Kurzfassung). Geburtshilfe Frauenheilkunde 2013;73:1202–1208.

[6] Amir L., Cullinane M, Garland SM, et al. The role of microorganisms (Staphylococcus aureus and Candida al- bicans) in the pathogenesis of breast pain and infection in lactating women: Study protocol. BMC Pregnancy Childbirth 2011;11:54

[7] Contreras GA, Rodríguez JM. Mastitis: Comparative etiology and epidemiology. J Mammary Gland Biol Neoplasia 2011;16:339–356.

[8] WHO (2000): Mastitis. Causes and Management. WHO/FCH/CAH/00 13

[9] Barbosa-Cesnik C, Schwartz K, Foxman B (2003). Lactation mastitis. JAMA. 289 (13): 1609- 1612.

[10] Lawrence und Lawrence 2011: Breastfeeding. A guide for the medical profession. 7. Edition. Elsevier, Mosby, Maryland Heights.

[11] A Jacobs, M Abou-Dakn, K Becker, et al. S3-Guidelines for the treatment of inflammatory breast disease during the lactation period. AWMF Guidelines, Registry No. 015/071 (short version) AWMF Leitlinien-Register Nr. 015/071 (Kurzfassung). Geburtshilfe Frauenheilkunde 2013;73:1202–1208.

[12] Jiménez E., et al.: Metagenomic Analysis of Milk of Healthy and Mastitis-Suffering Women: Hum Lact. 2015 Aug;31(3):406-15.

[13] Cabrera-Rubio R. et al.: The human milk microbiome changes over lactation and is shaped by maternal weight and mode of derlivery. Am J Clin Nur. 96:544-551

[14] Soto A., et al: Lactobacilli and bifidobacteria in human breast milk: influence of antibiotherapy and other host and clinical factors; Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Jul;59(1):78-88.

[15] Urbaniak C., et al.: Effect of chemotherapy on the microbiota and metabolome of human milk, a case report. Microbiome. 2014 Jul 11;2:24.

[16] Jiménez E, Fernández L, Maldonado A, et al. Oral administration of lactobacilli strains isolated from breast milk as an alternative for the treatment of infectious mastitis during lactation. Appl Environ Microbiol 2008;74:4650–4655.

[17] Arroyo R, Martin V, Maldonado A, Jimenez E, Fernandez L, Rodriguez JM (2010). Treatment of infectious mastitis during lactation: antibiotics versus oral administration of Lactobacilli isolated from breast milk. Clin Infect Dis. 50 (12): 1551-1558.

[18] Maldonado-Lobón J.: Lactobacillus fermentum CECT 5716 Reduces Staphylococcus Load in the Breastmilkof Lactating Mothers Suffering Breast Pain: A Randomized Controlled Trial; BREASTFEEDING MEDICINE Volume 10, Number 0, 2015

[19] Pirotta MV, Garland SM. Genital Candida species detected in samples from women in Melbourne, Australia, before and after treatment with antibiotics. J Clin Microbiol 2006;44:3213–3217.

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